Ministerul Sanatatii va sesiza Parchetul in cazul transfuziei gresite de la CF2. Erorile grave descoperite la control
Ministerul Sanatatii anunta, vineri, ca va sesiza Parchetul de pe langa Judecatoria Sectorului 1 in cazul transfuziei gresite de la spitalul CF2, in urma careia o femeie a fost transferata, in stare grava, la Spitalul Universitar Bucuresti.
Ministerul Sanatatii va inainta Parchetului de pe langa Judecatoria Sectorului 1 raportul de control rezultat in urma verificarilor de la spitalul CF2 in vederea analizei existentei unor posibile fapte de natura penala. Controlul a avut loc in perioada 22 august - 25 august. A fost verificat, in principal, managementului medical si procedural pentru cazul pacientei care a suferit accidentul transfuzional.
Concluziile raportului de control arata ca:
1. Nu exista la nivelul sectiei de obstetrica-ginecologie o procedura operationala pentru prescrierea analizelor in functie de tipul interventiei medico-chirurgicale.
2. Nu a fost inscrisa in foaia de observatie (FOCG) a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh(D).
3. Identificarea pacientei a fost gresita inainte de recoltarea probelor pretransfuzionale. Consecinta a fost etichetarea gresita a probei de sange. Procedura operationala pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificarii pacientului.
4. Consimtamantul informat privind transfuzia nu a fost semnat de catre pacienta si nu exista dovezi ca pacienta a fost informata cu privire la posibilitatea istrarii transfuziei, act medical posibil in contextul unei afectiuni ginecologice neoplazice.
5. Procedura de solicitare si istrare a sangelui si componetelor sanguine in blocul operator nu a fost respectata–nu s-a completat bonul cerere de sange de catre medicul prescriptor, nu s-a solicitat o noua proba de sange pretransfuzional, nu s-a consemnat in FOCG indicatia de transfuzie si monitorizarea pacientei.
6. Controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat si de inexistenta la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachizitionarea acestora de catre spital. La data controlului cardurile specifice fusesera achizitionate si controlul ultim pretransfuzional se poate efectua.
7. Reactiei postransfuzionale la pacienta nu a fost raportatade catre medicul coordonator UTS si medicul anestezist curant. De asemenea nu s-a comunicat echipei chirurgicale eroarea transfuzionalacare a dus la aparitia CID-ului.
8. Fisele de post ale medicilor prescriptori si ale asistentilor medicali din sectii nu au consemnate explicit atributiile care le revin in activitatea transfuzionala conform Ordinului MSP nr. 1224/2006.
9. Au fost constatate inregistrari absente sau incomplete in FOCG a pacientei: indicatia de transfuzie, diagnosticul de reactie hemolitica posttransfuzionala, momentul inceperii/terminarii transfuziei, persoana care a istrat/monitorizat transfuzia.
In alta ordine de idei, desi spitalul detine autorizatie sanitara de functionare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de catre reprezentanti ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor contrar dispozitiilor legale.
Pentru abaterile constatate la nivelul spitalului pe linie igienico-sanitara, sterilizare, gestionarea deseurilor au fost aplicate sanctiuni contraventionale in suma totala de 9.100 lei.
